Çocukluk Otizminin Gündüz Hastanesinde Tedavisi

Denys Ribas
Fransızca aslından çeviren: Neslihan Zabcı

Çocukluk otizmi hakkında yakın zamanda yapılan tartışmalar, tedavi veren kuruluşlarda yer bulamayan ve haklı olarak incinen ebeveynlerin dernekler yoluyla medyaya baskısı ile devam etmektedir. Aynı zamanda birbirleriyle tutarlı olmayan ideolojik görüşlerle de ele alınan bu tartışmalar (hastalık/özür (handikap) karşıtlığı: sonuçların ve nedenlerin çatışması, pedagoji, eğitim ve tedavi yolları arasında çatışma...), gündüz hastanesinin terapötik etkisi üzerine daha bilimsel ve daha açık bir düşünceye engel teşkil etmemelidir. Bu anlamda, yakın zamanda çeşitli bakış açılarından gelen araştırmalardan ve eski otistiklerin tanıklıklarından yararlanılmaktadır.

Otistik çocuklarla on beş yıllık bir deneyim, kuruma kabul edildiklerinde yaşları 2 ile 6 arasında değişen, 8 yaşına kadar takip edilen ve çeşitli patolojiler gösteren bu çocukların belirtilerinde zamanla bir miktar gerileme, azalma olduğuna işaret etmektedir. Göreceli olarak sabit, bazı sonuçlar elde etmekteyiz: Ruhsal otonomi yönünde kazanç, yoğun kaygılarda yatışma, ağır derecede kendini yaralamaların ortadan kalkması, otistik engel koymada azalma ve sözel olmayan ilişkilere giriş imkanı. Bununla birlikte, sınırlılıklarımızın ve bazı vakalardaki başarısızlıklarımızın da bilincindeyiz. Bir veya iki çocuk geçmişe ait bir Rett Sendromu varsayımını düşündürtse de, bazı çocuklarda, tam tersine, hiçbir organik patoloji belirtisi gözlenmemiştir. Sonuçta, klinik durumların özgünlüğü deneyimle kazanılan başka bir derstir.

Burada, hem kurumdaki terapötik çalışmanın sağladığı önemli kazançları, hem de karşılaştığımız sınırlılıkları, örneğin simgeleştirmeye giriş, sözel olmayan ilişkiler kuranlar için dile giriş, konuşanlar içinse kişiler arası iletişimin ince oyunlarına giriş gibi bazı sınırlılıkları ortaya koymak istiyoruz. Gerçekte bizim isteğimiz sadece belirtilerin veya patolojik savunmaların sıklığını ve yoğunluğunu azaltmak değil, aynı zamanda ruhsal yapıyı da desteklemek.

Düşüncemizi açıklığa kavuşturmak için, Kanner’in tanımından beri çocukluk otizmi üzerindeki tartışmayı alevlendiren ilk soruyu, her ne kadar bu soru üzerindeki ısrar incelenmeyi hak etse de, şimdilik kenarda bırakacağız ve gündüz hastanesi etkinliğini üç planda ayrı olarak inceleyeceğiz: Eğitimsel, pedagojik ve tedavisel olarak.

Eğitimselin terapötik bileşeni

Burada eğitimseli yüce anlamıyla, kişiliğin bütünü ile ilgili olan ve kurumlarımızdaki eğitimcilerin becerisini açıklayan anlamıyla alıyorum; Eric Schopler’in davranışsal terapisinin önerdiği indirgeyici ve karma anlamıyla değil.

Başkaları ile yaşamak

Çocukların hayatına iştirak eden eğitimciler ve diğer uzmanların arasında (kurumumuzdaki terapistler de dahil olmak üzere) sahneye çıkan ruhsal süreçlerin karmaşıklığını ortaya koymak için daha fazla yer gerekirdi. Aynı durum, heterojen bozuklukları olan, çeşitli psikotik durumlardan geçerek, ketlenmeden (inhibition) veya ağır uyarılımdan (excitation) otizme doğru giden çocuklar için de geçerli. Yapabilenler, günün kısmi bir zamanında semtteki anaokuluna giderek bir açılma ve dil imkanı elde ediyorlar. Dolayısıyla bu dışa açılan bir grup ve her ne kadar yapısı değişse de her hafta katılımların ve etkinliklerin bir tekrarı söz konusu. Değişikliklerin bu tekrarı, otistiklerle terapötik bir çalışmayı zaten beraberinde getirir: zamansal (geçici) süreklilik sorunsalını yokluklarla gündeme getirmek (günün başlangıcında yapılan toplantıda, katılanların, orada olmayanların ve günün programının tutanağı tutulur). Otistik çocukların bu yokluklara çok önem verdikleri görülmektedir: zamanın kullanımını bilmekte ve kurumdaki katılımcıların hepsinin orada bulunup bulunmadıklarını denetlemektedirler.

Bir otistikle günü yaşamak kendi başına bir başarıdır. Gündüz hastanesi, çocuk ve ebeveynlerin ilişkisinde, kopma olmadan yaşanan bir ilk ayrılığa olanak verir; bu ayrılık ebeveynlerin yükünü hafifletir ve bir üçüncüyü, yani bakım veren kurumu, çocuğun ebeveynleriyle olan çok çelişkili ve yiyip bitirici ilişkisinin içine dahil etmiş olur. Bu ayrılık çocuk üzerinde uygulanan gerçek bir şiddettir fakat bana göre yerindedir ve çocuğu normal hayata yaklaştıran bir durumdur: anaokulunun ilk günlerinde yaşananlar ile benzerlik gösterir.

Yapılandırılmış küçük kalabalık gruplar, çocuğun uyanışını sağlayan değişik aracıları keşfetmeye yarayan çok çeşitli etkinliklere olanak verirken, yapılandırılmamış zamanlar da çocukları birbirleriyle karşı karşıya getirir. Çocuk grubu, belli kuralları olmayan küçük gruplardan tanıdığımız uyarma özelliğini göstermektedir ancak aynı zamanda başkalarının arasındayken otistiklerin ne kadar yalnız olabildiklerini de göstermektedir. Bununla birlikte, aylar geçtikçe, gruba alışma gerçekleşir, bazı yetişkinler çocuklar tarafından ayrıcalıklı kılınır ve aynı zamanda çocuk grubu otistik kapsülü yavaş yavaş kırmaya başlar. Önceden otistik çocuğu tanımayan diğer çocuklar tarafından, otistik çocuğa karşı saldırılar başlar. Burada hemen sado-mazoşist bir ilişkiden bahsedebilmek ne kadar mümkün, bunu bilmek zor ama kanımca bu ancak sonradan doğru bir tespit haline gelir. Aşırılıkları engellemek için, eğitimcilerin çok büyük dikkat ve özen göstermesi gerekir; bu dikkat çocuğa, bir yetişkinin onu koruyabileceğini deneyim etme olanağını vermektedir. Ancak otistik çocuklar alışageldikleri üzere aileleri üzerinde uyguladıkları zorbalığı, kurumun bütünü üzerinde de uygulamaya girişeceklerdir, ve her ne kadar daha kalabalık olsak ve profesyonel konumumuz tarafından korunsak da, bu karşılaşmadan her zaman galip olarak çıktığımız söylenemez. Donna Williams ve Sean Barron bu zorbalığı besleyen aşırı narsistik kırılganlığı çok iyi ortaya koymaktadırlar. Bu durumun sonucunda eğitimciler aşk ve nefret kapasitelerinin çok özel ve kişisel düzeylerine çekilirler ve yıkıcılığı bağlama adına mazoşizmlerine başvururlar ancak bu kişisel bir depresyon tehlikesine karşı onları her zaman korumaz. Böylece biz, biraz da olsa ebeveynlerin yaşadıkları ile özdeşim kurabilme imkanı bulmuş oluruz.

Çoğu zaman, bir tersine dönüş meydana gelir ve eskiden başkaları tarafından mazoşist konuma sokulan çocuk yeni gelen birine sadistçe davranır. Bu, benim gözümde, ruhsal örgütlenmedeki sadist ve mazoşist zamanların önceliği kavramında Freud tarafından gerçekleştirilen tersine çevirmeyi desteklemektedir: 1915’de mazoşizme dönüşmeden önce sadizm vardı. 1920’den sonra mazoşizm dürtüsel müdahaleyi gerçekleştirerek birincil konuma geldi ve sadizm, ölüm dürtüsünü dışarı doğru yönelten, yansıtılmış bir mazoşizm halini aldı.

Bir otistiğin sadist olabilmesi bizi kendi başına bir olgu olarak sevindirmemelidir ancak savunmasız bırakan bir kibarlığın otizmin bir özelliği olduğu hatırlanırsa, bu olağanüstü bir ilerlemedir. Uta Frith’in altını çizdiği gibi, ebeveynlerin karabasanı olan ve otistiği zor durumda bırakan bu savunmasız saflıktır. Metapsikolojik düzlemde, otizm eğer D.Meltzer’in belirttiği gibi yansıtmalı özdeşimle değil de yapışık özdeşim ile belirginleşiyorsa, otistik işleyişi psikotik işleyişten ayırt edenin yansıtma kapasitesinin yokluğu olduğu görülür. Sadist olabilme kapasitesi, özne olmayı üstlenme konumuna doğru ilerleme kaydetmek demektir, bu da otizmde kazanılması umulan çok önemli bir niteliktir.

Geçişliliğe giriş

Otizmi oyun oynama yetersizliği ve ötekine ait “zihin teorisi” yokluğundan kaynaklanan , insan ilişkilerinde gerekli ikililik eksikliği olarak tanımlayan Uta Frith’in çalışmasına minnet duymak gerekir. Sonuç olarak, farkında olmadan veya değerini bilmeden, otizm sorunsalını kişiler arası ilişkinin ( J.-M.Vidal “theory of love”ın, “theory of mind”a yaslanması gerektiğini hatırlatır), kişiler arası öznelliğin (bir zaman Lacan tarafından çalışılmış, yakın zamanda ise S.Lebovici tarafından bebek ve iki ebeveyni arasındaki ilişkiler çalışmasında yeniden değerlendirilmiştir) ve özellikle Winnicott tarafından çok ustaca sunulan geçişliliğin içine yerleştirmiştir. Francis Tustin Winnicott’un kavramlarıyla (bkz.psikotik depresyon, birincil can çekişmeler) buluşuyor ve hepimiz terapötik bir kurumda geçişliliğin olmasını diliyorsak da, otistik sorunsalı ile paylaşılan bir yanılsama alanı kurmayı destekleyen faktörler arasında bir eklemleme yapmak düşünülmesi zor bir iştir. Bion’un dediği gibi, deneyimden gereken dersleri çıkarmak zor olarak kalır.

Bununla birlikte, eğitim çalışması oyun sorunsalının içinden geçer: bazı kurallar getirmek, sırasını beklemek, öyle yapar gibi görünmek, bir etkinliği paylaşmak; tüm bunlardan aynı zamanda haz da duyulur. Bir otistik için, bu öğelerin hiçbiri daha önceden elde edilmemiştir.

Uta Frith’in oyuna yaptığı vurguya seviniyorsam da, otizmin organik temeli üzerindeki varsanılarından kaynaklanan terapötik karamsarlığını kabul edemiyorum. Örneğin, tarafgirlikden uzak olarak, zira bu düşünceleri paylaşıyorum, çok özel bir yetişkin kişilik olan Temple Grandin’in tanıklığı, zihin teorisinin eksikliği düşüncesinin doğru olmadığını göstermektedir. Temple, ilkokulda, öğretmenine gözlerini dikerek, nefret ettiği bir çocuğu ona şikayet etmiş ve öğretmenin evinin camlarını kıran kendisi olduğu halde, o çocuğun kırdığını söylemiştir. Bu da, öğretmenin zihnini kendi zihninden ayrı olarak tutabilme kapasitesinin kanıtını ortaya koymaktadır.

Öyleyse şimdi, bir çocuğun gösterebileceği en önemli ilerlemelerden birisinin belirtisi olan geçişliliğe ve sır kapasitesine doğru ilerlenebilir: eğitmeni, mutluluk içinde, bize o çocuğun bazen kendisiyle alay ettiğini söylüyor...

Pedagojinin terapötik payı

Eğitimseli, yeniden eğitimseli ve pedagojik olanı kesin sınırlarla ayırmak yapay bir yaklaşım olur. Her ne kadar özgüllüklerini yitirmeseler de, bunların arasında örtüşmeler mevcuttur: öğretmen, eğitimci ile birlikte çocuklara müdahale edebilir, konuşma terapisti (ortophoniste)de konuşmayı ve yazmayı öğretir. Bu yeni öğrenmelerin, simgeleştirme sürecinin devreye girmesiyle ilintili olarak, gerçek terapötik bileşenler içerdiğini düşünüyorum. Simgeleştirme süreci, otizmin en zorlayıcı yönlerinden birisidir. Çocuk acı bir şekilde başarısızlığa uğrayabilir ancak her gelişme ve ilerleme bağ kurma ve ikincilleştirme kapasitelerini ruhsal olarak besler, bu da ruhsal yatışma ve narsistik güvencenin önemli bir faktörüdür.

Daha ilginci, eski otistiklerin tanıklıkları, otistik bir çocuğun bazen mantıksız olan düşüncelerine eşlik etmenin önemli olduğunu göstermektedir. Temple Grandin geçişlilik üzerine düşünmemiz için özellikle ilginç bir örnek oluşturmaktadır. İki yıl boyunca, bir öğretmenin yardımı ile bir optik yanılsama odasının maketini yapmakla uğraşmıştır! Yanılsama gerçekliği üstüne nasıl da ruhsal bir çalışma... Bu, okul programından başka ruhsal önceliklere kişisel zamanını ayıracak öğretmenler gerektirir, bu faaliyetler bir arabulucu olarak elde tutulur ve bu aşırı yatırımlarda öğretmenlerin refakati otistik kapanmayı engellemiş olur.

Bu uygulamalar, ebeveynlerin, sınıfta eğitimle katı bir bütünleşme düşünü göreceli hale getirir. Bu bütünleşmenin acı verici veya yapay olabileceğini biliyoruz. Bununla birlikte, yan öğrenmeleri yapabilme kapasitesi, Birger Sellin örneğinde olduğu gibi bazı otistiklerin, bazı çelişkili performanslarını açıklayabilecek ( “Rain man” filmindeki tiplemenin kibritleri anında sayması gibi) farklı, anlık (şipşak) bir algı biçimiyle, bilgiyi hızlı işleme biçimlerinin süreklilik göstermesi bugün bana farklı şeyler düşündürtüyor.

Bir taraftan, bir çocuk sınıfta mutlaka da ilgisiz kalarak zaman kaybetmez ancak bu sınıfın huzurunu tamamen bozmamasına bağlıdır ve bana kalırsa bakım kurumunun öğretmeninin çocuğa eşlik etmesi ve çocuğu yanına kabul eden meslektaşıyla ilişkide bulunması daha tercih edilir bir durumdur.

Diğer taraftan, otizmde yatırım/algı çiftinin ve bu çiftin zamansallık ile bağı üzerine bir araştırma gereklidir.

Son olarak, bazı otistik çocukların yazım diline sözel dilden önce yatırım yapmaları, üzerinde düşünülmeyi hakkeden bir durumdur, belki de bu, dile getiren özne olmayı üstlenmekten kaçınmayı ifade eden dolambaçlı bir yoldur (P.Aulagnier). Bizi anlamaya ve Avustralya’dan gelen “Kolaylaştırılmış İletişim”i değerlendirmeye teşvik eden Birger Sellin’in durumu gibi. Kanımca, birlikte düşünme, ikili ruhsal işleyiş ve yaratıcı sezi buna katkıda bulunarak şu soruya yanıtı karmaşık hale getiriyorlar: kim yazıyor?

Gerçekten terapötik olan – Terapötik olarak adlandırılan

Otistikler tarafından yazıya dökülen bazı deneyimler, bizi terapistlerin saflığı ve etyolojik önyargıları hakkında düşündürtmektedir. Bunlar, bazı ebeveynlerin antipsikanalitik tepkilerini inkar edilemez bir şekilde beslemiştir. Ancak aynı zamanda iki temel öğeyi göstermektedirler: çocukların aşırı kaygısı ve acısı yadsınmamalıdır ve kuşkusuz psikanalist bunu kabul etmede ve ruhsal yapının kaosuna rağmen, yorumları işitebilecek potansiyel bir öznenin ardından koşmada haklıdır (bkz. Birger Sellin, Donna Williams).

Bireysel Psikoterapi

Kişisel psikoterapilerden bahsetmek için yeterli yerimiz yok, bu nedenle bu konuyu inceleyen bir çok çalışmadan benim için en önemli olanlarına, Frances Tustin ve Donald Meltzer’in, her ikisi de Bion’un zincirinde yer alan çalışmalarına sizi göndereceğim. Gündüz hastanesi , başka bir çerçevede gerçekleştirilmesi zor olan bireysel terapilere haftada üç veya dört seans olmak üzere olanak sağlamaktadır.

Anne (baba)-Çocuk Psikoterapileri

Erken girişimde bulunulursa, anne (baba)-çocuk psikoterapilerinin dilin ortaya çıkışını destekleyen ve daha sonraki kurumsal tedaviye hazırlayan bir süreç olduğunu düşünüyoruz.

Bireysel Psikodrama

Bu deneyimi otistiklerle yürüttük ve bize çok umut verici bir yol olarak göründü. Dili olmayan çocuğun, tasarımın daha üst bir düzeyinde işleyebildiği ve psikodramatistlerden onların gerçekteki cinsiyetlerini hesaba katarak yararlandıkları görüldü. Psikodramada, çocuğun aile içi hayatında veya kurumda yaşadığı olaylardan esinlenen sahneleri oynuyoruz ve çocuk buna anlamı yeterince açık bir şekilde yorumlanabilecek tepkiler veriyor. Çocuğun bazı betilemeleri (figürasyonları) birincil sahne düşlemlerinin varlığına işaret eder gibi görünüyor. Bir minder üzerinde oturan küçük bir erkek çocuğun, ebeveynleri oynayan iki psikodramatistin arasına sokularak, yüzünü ve ellerini kadının göğüslerine doğru uzatması ve aynı zamanda sırtını ve bacaklarını da erkek psikodramatistin vücuduna yaslaması örneğinde olduğu gibi.

Çocuklar buna benzer alışılmamış erotik hareketler sergiliyorlar. Bir çocuktan gelmesi tuhaf, hafif ve şehvetli okşamalar, bana daha çok bastırma kökenli bir nesnesi olmadığından dolayı çocukluk nevrozu gerilemesinden yoksun, parçalanmış bir erotizmi (Francis Tustin’in kendi kendine şehvet terimine tercihen kullandığım bir terim) çağrıştırıyor.

Bu da, J.Hochmann tarafından yakın zamanlarda anımsatılan fetişist çıkış yolunu düşündürtüyor. Böylece her hastanın libidinal yazgısı ve özgünlüğü, köşelerinin biri otistik nesne, diğeri fetiş nesnesi ve üçüncüsü de geçiş nesnesi olan bir üçgenin içinde saptanabilmektedir.
Ve işte yeniden, psikodramatistlerin yarattığı ortak ruhsal alan tarafından çocuğa sağlanan, geçişlilik.

Bu sürecin kullanımı, eğitimsel yaşamda psikodramatik oyunlarla veya tiyatro grupları ile mümkündür. Burada yorumlar yapmadan, karşı-aktarım çalışması sayesinde, özdeşimi, üçüncüyü ve yokluğu temsil etmek için henüz sahip olmadığı bir geçişliliği, çocuğa yanılsamanın anlamının paylaşımı içinde tecrübe ettirmek mümkün hale gelir. Bu tecrübe, çocuğun sonradan bunu kendine mal etmesine yani sahiplenmesine yardımcı olur. Buna benzer bir çalışma, simgesel kalıplar olan ve anlatılan yani dolayısıyla zamansallık içinde yer alan masalları kullandığımız zaman yapılmış olur.

Kurumsal çalışmanın terapötik bileşeni

Anlatımı kısa ve öz tutma adına, René Roussillon’un yakın zamandaki bir çalışmasına gönderme yapacağım: Süreçlerin metapsikolojisi ve geçişlilik. Roussillon, Marion Milner’in esnetilebilir aracı (médium malléable) çalışmasını yeniden hatırlatır. Oyun hamurunu geçişliliğe örnek göstererek -biçimi bozulabilen ancak yok edilmeyen ve bozulan biçimiyle bir tasarımı simgeleyen-, bir gündüz hastanesinin klinik sentezlerinde gerçekleştirilen çalışma ile bir karşılaştırma yapma olanağını verir. Öyleyse bizim işimiz, aynı hastanın terapötik çerçevenin biçimini nerelerde bozmaya çalıştığını –bazen ebeveynlerin bir tepkisinden hareketle bu gerçekleştirilir- ortaya çıkarmak. Bu öyle bir şekilde yapılmalıdır ki bunlar kaybolmasın, ayrı bir şekilde sandığa kaldırılma yerine anlam kazansın ve bu çalışmaya karşı hareketlerle tepki verilsin. Bunun için kurumsal çerçeve kendisini yok edilmeye karşı korumalı, Winnicott’un deyimiyle ayakta kalmalıdır ancak bununla birlikte biçiminin bozulmasına izin vermeli yani katı olmamalıdır. Bu çerçeve ruhsaldır, çoğuldur ve oyun hamurundan farklı olarak, çerçeveyi oluşturan kişiler (bakım, tedavi ile uğraşanlar) bu saldırılardan zarar görürler.

Bu kavramın, Bion’un alfa işlevi ve kapsayan-kapsanan üzerindeki düşüncelerine dayanarak önerdiğim kavrama ters düşmediğini ancak daha çok tamamladığını düşünüyorum. Sonuçta, kurumun üyeleri tarafından gerçekleştirilen ve otistik parçalamayı ruhsal olarak tutan ilişki uğraşını, otistik ruhsal yapıda hasta ve çevresindekiler için son derece eksik olan dürtüsel intrication’u gerçekleştirme olarak görüyorum.

<< Geri Dön